Con la voz del Dr. José Silva Morales y subtítulos. Lo básico está también aquí abajo, para leerlo.
Las reglas cambiaron.
Tres datos de CMS, con su fuente. Y lo que significan para su consulta.
Cada año
CMS anunció que auditará todos los contratos Medicare Advantage elegibles cada año.
Fuente: CMS, comunicado del 21-may-2025, «CMS Rolls Out Aggressive Strategy to Enhance and Accelerate Medicare Advantage Audits». La auditoría de CMS al plan es RADV (42 CFR 422.311).
2027
Desde 2027, la revisión de expediente que no está atada a una visita no cuenta para el riesgo.
Fuente: CMS, Announcement of CY2027 MA Capitation Rates (6-abr-2026).
×3
En las Estrellas 2027, el control de azúcar (C12) y el de presión (C14) pesan 3: tres veces una medida de proceso.
Fuente: CMS, Medicare 2027 Part C & D Star Ratings Technical Notes, Attachment G (30-sep-2026).
Cero
En Medicare, cada año el contador vuelve a cero: lo que no se documenta este año, el año que viene no existe para CMS.
No es una cifra de CMS: es la consecuencia práctica. Cada condición crónica se documenta cada año, en una visita cara a cara, firmada y fechada.
Lo que hacemos
Para médicos, grupos médicos y planes.
a
HRA de Medicaid y Medicare Advantage
Evaluaciones de riesgo de Plan Vital y de Medicare Advantage.
Hechos por médicos y personal de enfermería contratados, bajo la dirección médica.
PROBANZA hace los HRA de Medicaid (Plan Vital) y de Medicare Advantage en los portales de evaluación de riesgo de cada plan. Los hacen médicos y personal de enfermería contratados, que atienden bajo su propia licencia, bajo la dirección del Dr. José Silva Morales.
A quién va y qué le resuelve
A quién va
MédicoEsta línea se contrata con planes y grupos. Un médico que quiera hacer HRA lo trata con la dirección médica: solo sus servicios profesionales, bajo su propia licencia.
Grupo médicoGrupos médicos e IPA que trabajan con esos planes.
PlanPlanes Medicare Advantage y aseguradoras de Vital.
Qué le resuelve
Evaluaciones completas.
Cada elemento sustentado en el expediente.
Firmadas por un profesional licenciado.
«Cada elemento queda sustentado y lo firma un profesional licenciado.»
b
Consultoría para auditorías
Las de CMS al plan (RADV) y las que el plan hace a su red.
Llegar preparado.
Le ayudamos a llegar preparado a la auditoría de CMS o del plan: qué va a pedir el auditor, qué nota sostiene cada condición y qué defecto de firma, credencial o fecha la invalidaría.
A quién va y qué le resuelve
A quién va
MédicoMédicos a quienes el plan les pide expedientes.
Grupo médicoGrupos médicos que responden ante el plan por sus notas.
PlanPlanes ante la auditoría RADV de CMS (42 CFR 422.311).
Qué le resuelve
Qué pide el auditor.
Qué nota sostiene cada condición.
Qué defecto de firma, credencial o fecha la invalidaría.
«Llegar preparado: saber qué se va a pedir antes de que lo pidan.»
c
Auditorías internas
Las notas del año anterior, nota por nota.
Saber antes que el auditor lo que encontraría.
Revisamos sus notas del año como las revisaría el plan o CMS, antes de que lo hagan ellos. Nota por nota: lo codificado, lo que faltó, lo que no se sostiene, HEDIS y Estrellas, con un plan para corregir.
A quién va y qué le resuelve
A quién va
MédicoMédicos y oficinas médicas, en confianza.
Grupo médicoGrupos médicos que quieren ver a todos sus médicos.
PlanPlanes que quieran revisar a su red.
Qué le resuelve
Lo que faltó y lo que no se sostiene, nota por nota.
HEDIS y Estrellas de cada paciente.
Un plan correctivo. Confidencial: el informe es suyo.
«Mejor encontrarlo usted, a tiempo, que el auditor.»
d
NEURON
El cerebro de la oficina.
Su oficina trabaja siempre con sus criterios, no con la memoria de nadie.
NEURON guarda una sola vez las reglas y criterios del propio médico, con su fecha. Cuando dos reglas chocan, manda la más nueva. Y antes de dar algo por bueno, comprueba que cumple esas reglas.
A quién va y qué le resuelve
A quién va
MédicoSus criterios, guardados una vez y siempre a mano.
Grupo médicoLa oficina y el grupo trabajan con el mismo criterio.
PlanEs para la oficina del médico.
Qué le resuelve
Las reglas del médico, guardadas una vez, con su fecha.
Si dos reglas chocan, manda la más nueva.
Antes de dar algo por bueno, se comprueba contra esas reglas.
«Su oficina trabaja siempre con sus criterios, no con la memoria de nadie.»
El fin es uno: que lo documentado quede bien reportado y que lo reportado se sostenga en la nota.
En la voz del Dr. José Silva Morales
Nuestro Director Médico le explica cada servicio.
Control HRA1 min 39 sAuditoría para la IPA1 min 5 sAuditoría para la aseguradora56 sAXIOMAX Neuron2 min
M. R., 71 años · Dr. A. Ficticio · nota de progreso
68 de 100 Puntuación interna de gestión de PROBANZA. No es una calificación oficial.
Lo que faltó
La nota trae la filtración glomerular, pero la enfermedad renal quedó codificada sin estadio: N18.9. La ERC sin estadio no cuenta como HCC V28. Con el estadio que la propia nota sostiene sería N18.32 (estadio 3b, HCC 328).
La nota trae diabetes tipo 2 y enfermedad renal, pero no dice si una tiene que ver con la otra. Lo que no consta en la nota no se da por hecho: si hay relación, es el médico quien la determina y la nota debe decirla con su sustento; si no la hay, cada condición se codifica por separado.
Lo que no se sostiene
Todo lo codificado está sostenido en la nota.
HEDIS y Estrellas
C12 · azúcar · peso 3
No consta
HbA1c mencionada, sin valor ni fecha en la nota. No consta.
C14 · presión · peso 3
No consta
Presión 148/92, no repetida en la visita. No consta control.
Fuente del peso: CMS, Medicare 2027 Part C & D Star Ratings Technical Notes, Attachment G (30-sep-2026).
Recomendación
Anotar el estadio de la ERC con su filtración. Dejar la HbA1c con valor y fecha. Si la presión sale alta, repetirla y anotarla.
Lo que no consta en la nota no se da por hecho. M.E.A.T. es práctica del sector, no norma escrita de CMS.
M. R., 71 años · Dr. A. Ficticio · nota de progreso
54 de 100 Puntuación interna de gestión de PROBANZA. No es una calificación oficial.
Lo que faltó
HbA1c sin fecha: la medida de azúcar no queda sostenida.
Lo que no se sostiene
Firma estampada y sin credencial. Un auditor no aceptaría esta nota y, mientras no se corrija la firma, ninguno de sus diagnósticos queda sostenido para una auditoría de riesgo.
F33.1 (depresión recurrente moderada) codificada sin evaluación ni plan en el encuentro.
HEDIS y Estrellas
C12 · azúcar · peso 3
No consta
Valor anotado, pero sin fecha. No consta.
C14 · presión · peso 3
Consta
Presión 132/80, anotada.
Fuente del peso: CMS, Medicare 2027 Part C & D Star Ratings Technical Notes, Attachment G (30-sep-2026).
Recomendación
Firma con credencial en cada nota. Si la depresión se atiende, que la nota lo diga: qué se evaluó y qué se decidió.
Lo que no consta en la nota no se da por hecho. M.E.A.T. es práctica del sector, no norma escrita de CMS.
M. R., 71 años · Dr. A. Ficticio · nota de progreso
88 de 100 Puntuación interna de gestión de PROBANZA. No es una calificación oficial.
Lo que faltó
Nada que señalar en esta nota.
Lo que no se sostiene
J44.9 (EPOC) aparece solo en la lista de problemas, sin evaluación en el encuentro. La lista de problemas sola no lo sostiene.
HEDIS y Estrellas
C12 · azúcar · peso 3
Consta
HbA1c 7.1 %, con fecha, anotada en la nota.
C14 · presión · peso 3
Consta
Presión 152/94, repetida: 134/84. Las dos anotadas.
Fuente del peso: CMS, Medicare 2027 Part C & D Star Ratings Technical Notes, Attachment G (30-sep-2026).
Recomendación
La mejor nota del año: ERC con estadio, diabetes con su relación, azúcar y presión sostenidas. Solo falta evaluar la EPOC si se va a codificar.
Lo que no consta en la nota no se da por hecho. M.E.A.T. es práctica del sector, no norma escrita de CMS.
La puntuación es una escala interna de gestión de PROBANZA, sobre 100. No es una calificación oficial de CMS ni del plan. Una nota por trimestre es la expectativa de la dirección médica de PROBANZA, no una exigencia de CMS.
PROBANZA
